没在定点医院保险赔吗
2021-10-29 10:30:16 599 来源:慧法顾
对于保险公司指定医疗机构的做法,主要存在两种观点:
一、没在定点医院保险赔吗
1、保险公司指定医疗机构的合理性
对于保险公司指定医疗机构的做法,主要存在两种观点:一种观点认为不合理,投保人(被保险人、受益人)有权选择自己想去的医疗机构,保险公司不可以为其指定医疗机构;另一种观点认为合理,保险公司一般会指定医疗服务质量高、技术先进、费用较低的医疗机构,可以满足投保人(被保险人、受益人)的需要。
我们认同第二种观点。当下社会上仍然存在一些不诚信现象,加之我国保险运行机制不是很健全,一些医疗机构与投保人(被保险人)合谋故意扩大不必要的医疗费用支出骗取保险金的情况时有发生,保险公司指定医疗机构的做法可以理解,这是保险公司为了防止被保险人恶意骗保而采取的措施,保险公司有权维护自己的合法利益不受侵害。我们认为保险公司指定医疗机构的合理性体现在三个方面:一是部分私人医疗机构存在乱收费,高收费牟取暴利的情况,大大增加了保险公司给付保险金的风险,不利于保险公司的健康运行;二是保险公司指定的医疗机构一般都是一些大型机构,相对来说比较正规,医疗条件也比较完善,对病人来说也是一份保障;三是保险公司与大型医疗机构合作既可以提升相关医疗机构的影响力,增加其盈利水平,也可以防止被保险人与某些医疗机构串通骗保情况的发生。
保险公司指定医疗机构虽然有其合理性,但是保险公司不可以随意指定。“各个保险公司的定点医疗机构应该是全国统一的,但实践中可能有些保险公司会私下修改医疗机构目录,仅限于合同签订当地的医疗机构,这种限制应认定为无效。”所以保险公司没有自己随便指定医疗机构的权利,被保险人只要是到纳入国家统一指定的医疗机构就医的应当认为被保险人履行了该义务,不能以未到保险公司指定医疗机构为由对抗被保险人,拒付保险金。
2、保险公司指定医疗机构的效力
对于指定医疗机构的效力,存在“有效说”和“无效说”两种观点。“有效说”认为,为了防范道德风险的发生,减少被保险人与医院串通恶意骗保情况的发生,加强保险公司经营稳定性,该条款有效;“无效说”认为指定医疗机构减少了保险人的义务,增加了被保险人的责任,权利义务不对等,《保险法》第19条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”所以该条款无效。《 最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》(以下简称《司法解释(三)》)采用折中观点,即认定条款的效力,但是又规定了无效的除外情况,可以说比较合情合理。
3、关于指定医疗机构的相关法律规定
《司法解释(三)》第20条规定:“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”除此条款外并未有法律明确规定未到保险人指定的医疗机构就医的法律后果,因此经常发生相关的赔偿纠纷,《司法解释(三)》的规定为以后解决类似纠纷案件提供了一个有力的法律依据,可以更好地保护被保险人的利益。比如对于被保险人先到定点医院就诊,后定点医院根据患者病情要求被保险人转院的,应当认定保险人已经依据保险合同约定到指定的医疗服务机构网络中进行医疗。在这种情况下保险人要承担给付责任,体现了人身保险的人道主义精神。
4、对“紧急情况”的界定
紧急情况通常是指发生的事情是不可预见的或突发的,并带来危险,需要立即采取应对措施,尽力控制。根据定义可知紧急情况必须满足不可预见性(突发性)、危险性和紧急性,如何判断被保险人发生保险范围内的意外事故是否属于紧急情况,我们认为可以从以下三个方面来判断:一是从意外事故的发生来说,它必须是偶然发生的,是不可预测的;二是从被保险人所处的状况来说,被保险人处于十分危险的状态,生命健康受到威胁;三是从事态的紧急性来说,被保险人必须立刻送医,采取急救措施,否则会造成不可挽回的后果。除了被保险人先到指定医院后在医院建议下转院的这种情况之外,现实生活中很多意外事故发生后都是需要我们立刻到最近的医院就医,有的甚至在事故发生地进行抢救,所以我们认为突发心脏病、脑溢血等需要立即就医的重大疾病,还有烧伤烫伤面积达到一定比例,发生重大交通事故需要抢救等等都属于紧急情况。
对于如何判断被保险人发生意外事故时是否属于紧急情况,并未有明确的法律规定,《司法解释(三)》第20条也并未对紧急情况给出一个明确的界定或者列举一些具体情况,这就导致发生保险事故时保险人与被保险人各执一词。我们认为,应考虑个案具体情况,不可能制定统一的标准。
二、不在定点医院生育保险报销
生育保险报销不一定是生育保险定点医院,只要是社保定点医院就可以。除急诊、急救外,女职工进行产前检查、住院分娩、计划生育手术的,应当到市人力资源社会保障行政部门确定的定点医疗机构和计划生育服务机构实施。
确定公布生育定点医疗机构的目的也在于此,除了保证参保职工就医外,也要便于协议管理。否则,也没有必要确定生育定点医疗机构,何况即时结算后,生育医疗费在定点医疗机构结算,非定点医疗机构无法实现。
三、生育保险报销条件:
职工享受生育保险待遇,应当同时具备下列条件:
1、用人单位为职工累计缴费满1年以上,并且继续为其缴费;
2、符合国家和省人口与计划生育规定。
没在定点医院保险赔,当下社会上仍然存在一些不诚信现象,加之我国保险运行机制不是很健全,保险人要承担给付责任,体现了人身保险的人道主义精神。
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罗大哥 · 普通用户 近期解答 20 人
问题:新房还沒装修入住物业就要我们交物业费,请问这合法吗
分析:国家对此并没有明确规定,如果业主与物业管理公司在物业管理合同中规定业主要支付装修管理费,那么业主就要按合同支付管理费;如果双方并没有这种约定,那么物业管理公司就不能向业主收取装修管理费
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林二七 · 普通用户 近期解答 2 人
问题:跟朋友一起喝酒,结果因为他喝太多导致死亡,其他跟着一起喝酒的朋友需要承担什么法律责任么
分析:你好,以上情况如果没有强制劝酒等情况不应当承担责任,具体可以面谈帮助分析。
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1年前
罗大哥 · 普通用户 近期解答 20 人
问题:我想和丈夫离婚,但他向我要钱,不给钱就不离,我该怎么办。
分析:你好,可以去起诉离婚
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王飞 · 普通用户 近期解答 6 人
问题:您好,我的跟别的男人跑了三年了,也联系不上,我想离婚怎么离婚呀
分析:您好,可以直接向法院提起离婚诉讼,如果因找不到被告而无法通过直接送达、邮寄送达或其它方式送达诉讼材料和开庭传票的,可由法院进行公告送达,公告期为公告刊登之日起60日。60日后,若对方不到庭,法院会缺席宣判的。
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王飞 · 普通用户 近期解答 6 人
问题:被流浪猫狗咬伤谁担责?
分析:您好,如果流浪狗和流浪猫被人收留了,流浪狗和流浪猫的收留者就是动物的管理人了,被人收留的流浪狗和流浪猫造成他人损害的,动物管理人也就是收留者应当承担侵权责任。但如果只是好心人路过的时候或者偶尔去喂养它们一下,流浪狗和流浪猫没有事实上的主人或者管理人,这就无法确定承担侵权责任的主体。这种无人管理的流浪狗、流浪猫伤人的案例目前在我国存在法律空白。
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王飞 · 普通用户 近期解答 6 人
问题:农村盖房子时工人摔伤应向谁索赔?
分析:您好,根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定,雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害,雇主应当承担赔偿责任,雇员在从事雇佣活动中因安全生产事故遭受人身损害,发包人、分包人知道或者应当知道接受发包或者分包业务的雇主没有相应资质或者安全生产条件的,应当与雇主承担连带赔偿责任。根据《侵权责任法》第三十五条规定,个人之间形成劳务关系,提供劳务一方因劳务自己受到损害的,根据双方各自的过错承担相应的责任。黄某系发包方,与孙某形成了建房承揽合同关系,孙某与李某则为雇佣关系。李某因脚手架松动而摔下,如其并不存在过错,则孙某作为雇主应对李某在建房过程中遭受的人身损害承担赔偿责任。黄某欲建四层楼房,按照相关法律法规规定应由具备相应资质的施工方来承建。黄某在明知孙某无任何资质的情况下而选用孙某为承建人,其在承建人的选用上存在过错。故李某可要求黄某与孙某共同承担赔偿责任。
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罗大哥 · 普通用户 近期解答 20 人
问题:车辆买卖未过户,事故风险谁承担
分析:您好,我国《物权法》第二十三条规定:“动产物权的设立和转让,自交付时发生效力,但法律另有规定的除外。”第二十四条规定:“船舶、航空器和机动车等物权的设立、变更、转让和消灭,未经登记,不得对抗善意第三人。”这就是说,机动车买卖,只要车辆交付给了买主,车辆的所有权就立即发生转移,未过户登记不影响所有权转移和风险承担。车辆交付后而未办理过户登记手续的,其间发生事故,责任也应该是由车辆的买受人承担。
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林十八 · 普通用户 近期解答 1 人
问题:房屋采光权受损害怎么办
分析:根据《物权法》第八十九条对采光权进行了明文规定,建造建筑物,不得违反国家有关工程建设标准,妨碍相邻建筑物的通风、采光和日照。当采光权受到侵犯时,《物权法》第三十二条规定受害人可选择和解、调解、仲裁或诉讼方式解决。受害人依据《物权法》第三十七条的规定,“可以请求损害赔偿,也可以请求承担其他民事责任”。是否侵犯采光权’首先要看影响采光和日照的房屋是否属于违章建筑。如果是经过审批的合法建筑,则当亊人可以另行提起行政诉讼,由法院按照行政诉讼程序进行审理和裁决。你可以依照相关的法律法规与对方当亊人进行协商,如协商不成可以到人民法院起诉。